急肺栓塞:8种值得重视的心电图改变

时间:2019-09-11

  

急肺栓塞:8种值得重视的心电图改变

   右心室扩张使左室相对受压,右心输出量下降,使左心容量负荷下降,左心输出量下降,血压下降、休克;冠脉灌注压下降,心肌缺血,导致心电图ST-T改变;右室扩张、压力升高,出现下壁、右室缺血性ST-T改变。 2014年ESC指南指出,急性肺栓塞对血流动力学的影响是心电图改变的基础。由于栓子的大小和堵塞的部位、速度不同,所产生的病理生理学、血流动力学改变也千变万化,因此,心电图的表现也多样化。 急性肺栓塞时可出现房性心动过速、心房颤动等房性心律失常,可能与右心房扩大和负荷加重有关。多为一过性,随病情好转消失。有研究显示肺栓塞患者中有24%合并心房颤动。 肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或分支所致的疾病,其临床表现缺乏特异性,典型的胸痛、咯血和呼吸困难三联征仅存在于少数患者中。由于心电图具有操作简单、不受限制等优点,因此提高急性肺栓塞的心电图认识具有重要意义。在第二十一届全国介入心脏病学论坛(CCIF)上,北京大学第一医院周菁教授以“急性肺栓塞心电图”为题进行了精彩报告。 Daniel心电图评分用以区分大面积肺栓塞和小/无肺栓塞,分值与肺栓塞引起的肺动脉高压相关。 窦性心动过速是急性肺栓塞患者最常见的心律异常,频率一般为100~125次/分,是缺氧、心输出量下降的代偿表现。 Daniel心电图评分(表1)是临床用于肺栓塞诊断的一项标准,窦性心动过速记2分,完全性右束支传导阻滞记3分,SIQIIITIII记2分,胸前导联V1~V4的T波倒置记4分。 急性肺栓塞后T波倒置常见,可见于16%~68%的急性肺栓塞患者。T波倒置可能与右室张力高、load more扩张引起的前壁缺血、复极异常有关,最常见于V1~V4、III导联。需注意与急性前壁心肌梗死鉴别。 在肺栓塞报道中,右束支传导阻滞的发生率为6%~69%,平均约25%。多为一过性,与右心血流动力学状态相关,也有持续3个月~3年的报道。 右室负荷增加肺循环阻力增高,右心室、右心房压力增高、扩张,导致心电图出现右室负荷增加的表现。 ST段压低相对多见,多为轻度压低,可见于下壁及前壁导联;ST段抬高不常见,多为<1 mm的轻度抬高,有SIQIIITIII者可合并下壁导联ST段抬高,有右束支传导阻滞者可合并V1、V2导联ST段抬高。需注意与急性心肌梗死鉴别。 15%~25%的肺栓塞患者会出现此种“经典”表现,SIQIIITIII同时出现并不常见,多常见于重症病例。SIQIIITIII常呈一过性,持续时间较短,一般在发病14日内消失。

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